¿POR QUÉ HACEMOS PRUEBAS?
A menudo se cuestiona la finalidad de las pruebas tras la reconstrucción del LCA: ¿se trata de predecir nuevas lesiones o de evaluar la preparación del deportista para volver al juego? Aunque determinadas pruebas de medicina deportiva se asocian a un mayor riesgo de lesión, predecir lesiones con exactitud sigue siendo un reto. Además, existen resultados contradictorios en la literatura sobre la eficacia de pasar una batería de pruebas para reducir las tasas de nuevas lesiones del ligamento cruzado anterior (LCA).
Hay muchas maneras de evaluar la cirugía del LCA y los resultados de la rehabilitación. Gran parte de la investigación se ha centrado en la validez predictiva de las pruebas funcionales para predecir una lesión secundaria del LCA de la rodilla ipsilateral o contralateral. Las distintas partes interesadas, como los atletas, los entrenadores y los médicos, definen el éxito de forma diferente, desde una rápida reincorporación al deporte, la recuperación del rendimiento previo a la lesión o la prevención de nuevas lesiones asociadas.
La segunda lesión del LCA afecta a entre un 10 y un 20%. Sin embargo, estos resultados incluyen todas las lesiones del LCA, con y sin contacto. Cabe preguntarse si una patada directa a la rodilla que provoque una segunda lesión del LCA puede predecirse mediante algún criterio de alta o determinar el éxito de la cirugía y la rehabilitación. Es de suponer que no. En consecuencia, el número de nuevas lesiones del LCA que podríamos prevenir es mucho menor.
Prevención secundaria
Menos de la mitad de nuestros atletas lesionados de LCA están compitiendo al mismo nivel 3 años después de que su lesión haya sido «curada». ¿Qué detiene al resto? Hemos estado pasando por alto una miríada de otras lesiones que aproximadamente la mitad de los atletas después de la reconstrucción del LCA (ACLR) sufren al intentar volver a practicar deporte. Las lesiones posteriores no incluyen únicamente las lesiones del LCA. En la bibliografía se informa de consecuencias a corto plazo (lesiones musculares) y a largo plazo (lesiones meniscales o condrales y osteoartritis [OA] de la lesión y reconstrucción del LCA que requieren nuestra atención. Al centrarnos únicamente en las tasas de segundas lesiones del LCA, podríamos pasar por alto los verdaderos problemas: otras lesiones que impiden a nuestros atletas reanudar sus actividades deportivas.
Supervisar los progresos durante la rehabilitación
Cuando los deportistas se preparan para volver a practicar deporte tras una RCA, es esencial abordar las deficiencias que puedan quedar en su estado físico y psicológico. Estas deficiencias pueden manifestarse en diferentes áreas como la fuerza, la amplitud de movimiento, la laxitud articular, el rendimiento, la capacidad funcional y capacidad, así como la preparación psicológica. Para identificar con precisión estas áreas de mejora, es crucial utilizar pruebas y métricas con suficiente sensibilidad. Mediante el control continuo de la progresión de estas métricas durante el proceso de rehabilitación, los atletas pueden realizar un seguimiento de su mejora y garantizar una recuperación integral que aborde todos los aspectos afectados por el ACLR.
Rendimiento
Y si finalmente regresan, ¿serán los mismos? Según estudios de la UEFA, aunque el 87% de los futbolistas profesionales siguen jugando tres años después de una lesión, sólo el 65% de ellos han recuperado el nivel de rendimiento que tenían antes de la lesión. Esta disparidad pone de manifiesto la magnitud del problema. Si el objetivo último de la cirugía y la rehabilitación es lograr una recuperación satisfactoria del rendimiento, parece que nuestros métodos actuales se están quedando cortos. ¿Se pueden mejorar estos índices de recuperación? Por desgracia, los criterios existentes mencionados en la literatura ofrecen una ayuda limitada. Sólo un pequeña proporción de estudios han informado sobre las métricas de rendimiento en el momento de la vuelta al deporte. Los parámetros de rendimiento objetivos en el momento de la reincorporación al deporte son esenciales para mejorar la prevención secundaria y evaluar con precisión la preparación del deportista para rendir al máximo de su potencial.
¿QUÉ ESTAMOS PROBANDO?
Basándonos en nuestra amplia experiencia clínica y en los déficits observados en los deportistas durante su vuelta al deporte (RTS), hemos desarrollado una batería de pruebas exhaustiva. Esta batería, resumida en la Figura 1, está diseñada para evaluar diversos aspectos para una vuelta al deporte satisfactoria.
COMPONENTES DE PRUEBA
Evaluación clínica:
Todas las pruebas se realizan inicialmente en el lado no afectado y luego se comparan con el lado afectado para su evaluación. Se realizan pruebas clínicas en todas las fases de la evaluación.
Para medir la amplitud de movimiento se utiliza un goniómetro universal para evaluar la flexión de la rodilla, y un inclinómetro para medir la extensión de la rodilla.
El paciente se encuentra en decúbito supino con los talones apoyados en una caja de 10 cm. Un estudio de fiabilidad no publicado ha demostrado que el inclinómetro proporciona los resultados más precisos, y una excelente alternativa es el uso de una aplicación móvil. Para garantizar la precisión, evitamos utilizar la posición prona y medir la diferencia de altura del talón debido al posible impacto de la atrofia de la masa muscular del cuádriceps en la medición real de la extensión de la rodilla tras la cirugía.
A la hora de evaluar la hinchazón, medir la circunferencia de la rodilla a media patela puede no ser la opción más fiable, teniendo en cuenta las posibles deformidades óseas tras la cirugía. En su lugar, utilizamos la prueba del trazo (o prueba del barrido), ya que ofrece una mayor precisión a la hora de determinar el nivel real de hinchazón.
Las evaluaciones de estabilidad comprenden la prueba de Lachman, el desplazamiento de pivote, la estabilidad subjetiva valorada en una escala de 0 a 10 y la medición instrumentada de la laxitud de la rodilla.
Medidas de resultado comunicadas por los pacientes:
Las medidas de los resultados comunicados por los pacientes (PROM) incluyen la evaluación de los niveles de dolor mediante la Escala Visual Analógica (EVA) durante el tratamiento, reposo y actividad, así como la identificación de la localización del dolor. La función subjetiva de la rodilla se evalúa mediante el cuestionario Subjetivo de la Rodilla de la Documentación Internacional de la Rodilla (IKDC), y la disposición psicológica para volver a practicar deporte se mide mediante la escala del Ligamento Cruzado Anterior-Regreso al deporte tras la lesión (ACL-RSI) y la escala Tampa de kinesiofobia.
Fuerza:
Para evaluar los abductores y aductores de la cadera, los evaluamos en decúbito supino con la rodilla extendida (creando un brazo de palanca largo) mediante una prueba de rotura (excéntrica). Para evaluar los rotadores externos de la cadera, empleamos una prueba isométrica mientras el paciente está sentado.
Tras una RCA, tanto los abductores como los aductores de la cadera tienden a mostrar debilidad, pero su simetría suele recuperarse en cuatro meses. Sin embargo, vale la pena observar que los músculos aductores son generalmente más débiles, más sensibles y pueden tardar un poco más en recuperar la simetría. Además, medimos la fuerza isométrica del sóleo utilizando placas de fuerza con un equipo personalizado que tiene al paciente sentado, con el muslo horizontal y el tobillo en dorsiflexión.
La fuerza de cuádriceps e isquiotibiales se evalúa con un dinamómetro isocinético. A las seis semanas del postoperatorio, las pruebas de fuerza se realizan de forma isométrica a 60° de flexión de la rodilla para los cuádriceps y a 30° para los isquiotibiales. A partir de los tres meses postoperatorios, siempre que el paciente haya practicado y esté preparado para este tipo de evaluación, pasamos a las pruebas isocinéticas. Nuestro protocolo incluye 2 series de 5 repeticiones a 60°/s en modo concéntrico.
Los atletas son sometidos a pruebas adicionales de fuerza de isquiotibiales después de 4,5 meses, consistentes en 1 serie de 5 repeticiones a 60°/s en modo excéntrico. Estamos comparando el par máximo entre las extremidades, pero también con el objetivo de restaurar los valores prequirúrgicos, si están disponibles y también llegar a los valores normativos para cada deporte. A lo largo de la rehabilitación se evalúan los déficits específicos de rango, especialmente la fuerza de rango interno de los isquiotibiales.
En el caso del cuádriceps y los isquiotibiales, la elección del injerto puede influir significativamente en el proceso de rehabilitación. Los atletas que reciben un injerto óseo-patelar tendinoso-hueso (BTB) o de tendón del cuádriceps pueden experimentar un retraso en la recuperación de la fuerza del cuádriceps en comparación con los que reciben otras opciones de injerto. Cuando los atletas reciben un injerto de isquiotibiales, el restablecimiento de la fuerza de los isquiotibiales puede presentar retos particulares. La experiencia clínica ha demostrado que la recuperación completa de la fuerza de los isquiotibiales puede ser más difícil que la de otros grupos musculares, y puede producirse un «efecto techo» que limite las mejoras más allá de un cierto punto. Teniendo en cuenta las variaciones en la elección del injerto y los retos potenciales asociados a determinados tipos de injerto, los programas de rehabilitación personalizados y específicos se vuelven aún más críticos.
Control motor:
La evaluación del movimiento a las 6 semanas incluye sentadillas con dos piernas, step-up/down y una prueba de sentadillas con una sola pierna. Estas actividades se repiten a los tres meses del postoperatorio para evaluar la evolución de los pacientes.
A los 3 meses del postoperatorio algunos atletas profesionales pueden ser capaces de realizar su primer salto de doble pierna con contramovimiento y la prueba de drop jump. Sin embargo, la decisión de continuar con estas actividades depende de su nivel de comodidad, preparación y contenido actual del programa de rehabilitación. Los resultados obtenidos en estas primeras evaluaciones sirven de referencia para evaluar los progresos en evaluaciones posteriores. Los atletas que se encuentran en esta fase suelen mostrarse reacios a realizar el máximo esfuerzo, muestran una velocidad reducida en el contramovimiento e intentan evitar aterrizar sobre la pierna afectada.
A los 4,5 meses, los atletas deben ser capaces de realizar pruebas de contramovimiento con una sola pierna y con dos piernas, así como de salto en caída. Además, pueden someterse a su primera prueba de carrera en el tapiz rodante, a 16 km/h durante 10 segundos. El uso de un tapiz rodante instrumental que pueda medir las fuerzas de reacción del suelo (GRF) proporciona datos valiosos para la evaluación. Sin embargo, a falta de tal equipo, también es valioso el análisis en vídeo de la carrera.
¿Por qué tanto alboroto con los saltos verticales?
La distancia de salto puede no ser la medida más eficaz del estado de la rodilla de un atleta y ya no forma parte de nuestros criterios de alta.
En contraste con la prueba de salto horizontal, la prueba de salto vertical proporciona una evaluación más completa de la restauración biomecánica de un atleta. Estas pruebas miden la altura de salto del atleta y el índice de fuerza reactiva (RSI), que son métricas de rendimiento más sensibles a la hora de captar las diferencias subyacentes en la biomecánica. Durante un salto vertical, la contribución de las articulaciones de la cadera, la rodilla y el tobillo es casi igual tanto en la propulsión como en el impulso.
El trabajo de rodilla no suele ser posible en situaciones clínicas en las que no se dispone de análisis biomecánicos; sin embargo, la estimación de la altura de salto, el tiempo de contacto y el índice de fuerza reactiva es más factible para los clínicos (alfombrillas de contacto, aplicaciones basadas en teléfonos, células fotoelectrónicas, etc.).
Salto horizontal
La evaluación de la fase de aterrizaje de un salto horizontal puede proporcionar información valiosa sobre el estado de la articulación de la rodilla. Durante el aterrizaje de un salto hacia delante, la rodilla aporta hasta el 65% del trabajo, lo que la convierte en una prueba muy sensible para evaluar la eficacia de absorción de energía de la rodilla y detectar cualquier compensación entre las extremidades. Los atletas con BTB o injerto de tendón de cuádriceps se enfrentan a retos particulares para absorber adecuadamente la energía en la rodilla durante el aterrizaje de un salto horizontal. Por ese motivo, debería
ser una parte clave del protocolo de rehabilitación y de las pruebas después de una lesión de rodilla.
Mecánica de cambio de dirección
Si bien la restauración de la mecánica de salto vertical y horizontal es crucial, no es suficiente para que un atleta pueda volver a practicar deporte después de una RCA. Para los atletas involucrados en deportes de pivote, es importante también restaurar la mecánica durante las tareas de cambio de dirección. Incluso a los 9 meses post-ACLR, todavía hay diferencias en la biomecánica de los planos sagital y frontal durante las tareas de cambio de dirección, a pesar de no haber diferencias estadísticas en el tiempo de ejecución. Centrarse en estas variables durante la rehabilitación del LCA puede ayudar a reducir el riesgo de una nueva lesión. Además, en el momento de volver a la práctica deportiva sigue habiendo diferencias de simetría en las fuerzas del LCA y las fuerzas de contacto de la articulación tibiofemoral, especialmente durante tareas de mayor carga como el corte y el sprint. Nuestro protocolo incluye pruebas de cambio de dirección planificado y no planificado de 90°.
Análisis biomecánico
Durante la fase específica del deporte (SPSP), y normalmente en un punto intermedio dentro de esta fase, realizamos la primera captura de análisis de movimiento basada en marcadores. Esta evaluación toma el informe biomecánico generado a partir del análisis del movimiento incluye información en los tres planos de movimiento. Examina los ángulos articulares, los pares articulares y las potencias articulares, proporcionando una comprensión exhaustiva de la mecánica de movimiento del atleta. Además, se analizan las contribuciones articulares relativas y las métricas de rendimiento clave para evaluar áreas específicas de interés.
El clínico utiliza los resultados del informe biomecánico para tomar decisiones informadas y realizar ajustes en el plan de rehabilitación. Este enfoque individualizado garantiza que el plan de rehabilitación responda a las necesidades específicas de cada deportista, teniendo en cuenta sus características biomecánicas y sus indicadores de rendimiento.
CRITERIOS DE ALTA
La finalización del protocolo de rehabilitación y la autorización para volver a practicar deporte no es lo mismo que volver a competir. Proponemos unos criterios mínimos para que un deportista profesional pueda abandonar el entorno clínico/hospitalario y empezar a entrenar con su club, tras lo cual debería volver gradualmente a participar plenamente. Estos criterios deben ajustarse e individualizarse en función de su nivel de actividad previo. Los criterios de alta propuestos se basan en nuestra experiencia clínica, los resultados de la investigación y nuestros datos normativos.
Es importante reconocer que la decisión de volver a entrenar no siempre es sencilla y puede verse influida por diversos factores ajenos a consideraciones puramente médicas. Al adoptar una toma de decisiones informada y compartida, los deportistas pueden tomar estas complejas decisiones, garantizando su bienestar y teniendo en cuenta al mismo tiempo las exigencias y presiones del entorno competitivo en el que se mueven.
¿ES IMPORTANTE LA SIMETRÍA?
El objetivo de la rehabilitación es devolver al deportista a la normalidad. Es difícil definir la normalidad, ya que es diferente para cada paciente.
Las asimetrías de carga pueden predisponer a los deportistas a lesiones posteriores. Hasta ahora, se desconoce si las asimetrías de carga observadas durante la rehabilitación y en el momento de volver a practicar deporte persisten después de volver a practicar deporte, y durante cuánto tiempo. Esto es muy relevante, ya que se desconoce si estas asimetrías pueden estar relacionadas con futuras lesiones o con condiciones patológicas más crónicas de la rodilla, como signos de fallo del menisco o condral, o con una OA temprana. Mientras que la carga mecánica moderada es crucial para mantener el cartílago sano, la carga anormal de la articulación (ya sea carga insuficiente o carga de alta intensidad de la articulación) aumenta el riesgo de OA. Nuestro objetivo durante la
rehabilitación es restablecer esas asimetrías.
Los clínicos deben utilizar las métricas de asimetría a nivel individual y comparando con el ruido de cada prueba y cada métrica[^37]. Normalmente, el clínico no dispone de los valores de las pruebas preoperatorias para establecer los objetivos finales de cada paciente. Conseguir la simetría es un objetivo importante durante la rehabilitación, pero igualmente importante es devolver al atleta a su nivel anterior de rendimiento. Sugerimos que se controle la extremidad no afectada durante la rehabilitación, y que ambas extremidades alcancen valores normativos de control emparejados en ausencia de datos preoperatorios.
CONSEJOS PARA LAS PRUEBAS
Aunque las pruebas musculares manuales se utilizan habitualmente, no son la opción óptima para obtener mediciones precisas y exactas. El dinamómetro manual es una herramienta imprescindible en toda clínica de fisioterapia. Además, en el caso del LCA y otras lesiones de miembros inferiores y superiores, el uso de placas de fuerza se hace necesario para recopilar datos más exhaustivos.
Actualmente estamos asistiendo a un cambio en la forma de abordar las pruebas y la recopilación de datos, con la creciente accesibilidad de laboratorios portátiles como los teléfonos inteligentes. Este avance tecnológico nos permite recopilar y analizar datos con facilidad, lo que reduce la necesidad de contar con biomecánicos o ingenieros especializados y nos brinda la oportunidad de ampliar nuestras capacidades de prueba más allá de las mediciones básicas como la circunferencia y la amplitud de movimiento. Como profesionales de la salud, es para nosotros es crucial abrazar esta nueva era y aprovechar estas oportunidades en beneficio de nuestros deportistas.
Para garantizar la eficacia de las pruebas, es importante establecer un calendario regular de pruebas, por ejemplo cada seis semanas o cada dos meses. Es fundamental no saltarse días de pruebas, aunque existan limitaciones debidas al seguro u otros motivos. Las pruebas deben integrarse en la sesión de rehabilitación, ya que no sólo benefician al paciente, sino que también proporcionan al clínico una hoja de ruta para guiar el proceso de rehabilitación.
La normalización es clave en las pruebas. Es aconsejable estandarizar las propias pruebas, la persona que las realiza y el orden en que se llevan a cabo. Las pruebas requieren práctica para minimizar la variabilidad. Por lo tanto, es importante probar sólo las tareas que el paciente ha entrenado antes, ya que probar tareas desconocidas puede producir resultados inexactos. También es beneficioso crear una base de datos normativos. Si trabaja en un club, intente crear una base de datos normativa específica para sus atletas, que incluya medidas de fuerza, métricas de salto y otros indicadores de rendimiento. Si no se dispone de datos anteriores a la lesión, considere la posibilidad de tomar como referencia datos normativos de la bibliografía. Sin embargo, tenga en cuenta que cada atleta es único y que ciertas métricas pueden variar significativamente en función de factores como el sexo, el deporte, la posición, la edad, etc.
¡MANTENGA LA CALMA Y SIGA PROBANDO!
Las pruebas objetivas desempeñan un papel fundamental en el proceso de rehabilitación tras una RCA. Al proporcionar datos mensurables, se convierten en una herramienta valiosa para el seguimiento del progreso del tratamiento, lo que en última instancia conduce a una mejora de los resultados del paciente. La naturaleza objetiva de estas pruebas elimina la subjetividad y los prejuicios, garantizando evaluaciones fiables y coherentes. Nos permite evaluar el rendimiento de los deportistas, identificar sus puntos fuertes y débiles y diseñar programas de entrenamiento específicos. A la hora de volver a practicar deporte, las pruebas objetivas son la piedra angular de una toma de decisiones basada en pruebas.
Las pruebas objetivas son y deben ser dinámicas. Con la aparición continua de nuevas investigaciones y resultados, las pruebas y las métricas deben adaptarse para mantenerse actualizadas y pertinentes. Al aceptar la naturaleza en constante evolución de las pruebas objetivas, podemos garantizar que sigan siendo una herramienta poderosa y eficaz para guiar la rehabilitación y la mejora del rendimiento deportivo.
