LESIÓN DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR (LCA) Y RETORNO AL DEPORTE
Las rupturas del ligamento cruzado anterior (LCA) son frecuentes en el deporte. Como solo dos tercios de los atletas regresan al mismo nivel de juego y la tasa de re-lesión puede alcanzar el 20%, su impacto es alto. Una posible explicación de estos pobres resultados es la pérdida de la función muscular asociada con la reducción de actividad a largo plazo (> 6 meses) después de la reconstrucción del LCA (RLCA). La incapacidad para recuperar la fuerza o la potencia muscular, especialmente en la extremidad inferior, podría aumentar el riesgo de re-lesión y reducir las posibilidades de regresar al deporte (RTS) al mismo nivel de juego. Es necesario contar con criterios objetivos para prevenir re-lesiones y optimizar las posibilidades de éxito en el RTS. La creciente evidencia sugiere que el proceso de toma de decisiones para el RTS debe incluir evaluaciones objetivas en lugar de criterios basados únicamente en el tiempo. Existen varias evaluaciones para ayudar a los clínicos a tomar decisiones válidas para el RTS después de la RLCA, como medidas reportadas por los pacientes, medidas clínicas, evaluaciones isocinéticas y diversas pruebas de salto.
CAPACIDADES DE PRODUCCIÓN DE FUERZA Y RETORNO AL DEPORTE DESPUÉS DE LA RECONSTRUCCIÓN DEL LCA
Entre las diferentes evaluaciones de las habilidades funcionales de la extremidad inferior, algunas son una combinación compleja de diferentes propiedades como la fuerza, el control motor o la integración propioceptiva (por ejemplo, pruebas de salto, la prueba de equilibrio Star), mientras que otras se centran únicamente en las capacidades de producción de fuerza (por ejemplo, la fuerza isocinética máxima de los extensores de la rodilla o las pruebas de salto vertical máximo). Nos centraremos aquí en estas últimas: las pruebas de producción de fuerza.
Es importante considerar el efecto de la velocidad de contracción en la producción de fuerza máxima: aunque típicamente se considera que la fuerza máxima es una métrica importante, ¡no existe solo un valor máximo de fuerza! Desde el músculo aislado hasta los movimientos de una sola articulación o multicomponentes, la fuerza máxima disminuye cuando la velocidad aumenta. Hay una fuerza máxima por cada velocidad: esta es la conocida relación fuerza-velocidad (FV).
Ahora, consideremos solo los extensores de la extremidad inferior. Aunque la forma general de esta relación es la misma para todos (lineal para la extensión de la extremidad inferior, más curvilínea para la extensión de la rodilla), su nivel general y su inclinación cambian entre individuos de diferentes actividades deportivas, niveles de práctica, edades e incluso dentro del mismo deporte. En lugar de comparar la fuerza en cada velocidad, la relación FV se puede resumir
en dos extremos: la fuerza máxima teórica a velocidad nula (F0, que representa las capacidades de producción de fuerza a baja velocidad) y la velocidad máxima teórica hasta la cual se puede producir alguna fuerza (V0, que corresponde a las capacidades de producción de fuerza a alta velocidad).
La potencia máxima (Pmax), el punto más alto de la relación potencia-velocidad, tiene la ventaja de integrar tanto F0 como V0 en un solo índice, pero sin la posibilidad de distinguir entre ellos. Lo interesante de F0 y V0 es que son independientes: ser fuerte a baja velocidad es diferente de ser fuerte a alta velocidad. Así, existen diferentes perfiles de fuerza-velocidad. Dos atletas pueden presentar la misma Pmax (o incluso la misma altura de salto vertical) con dos perfiles FV diferentes.
Mientras que la producción de una alta potencia es muy importante en muchas actividades deportivas donde se necesita desarrollar fuerza durante acciones de alta intensidad, la importancia de las capacidades de fuerza a alta o baja velocidad varía según las actividades deportivas, la posición de juego y el nivel de práctica. Además de optimizar el rendimiento, la producción de una alta fuerza también es necesaria para prevenir lesiones (por ejemplo, lesiones del LCA) durante movimientos clave en los que una articulación está sometida a fuerzas abruptas que exceden la capacidad de las estructuras pasivas. Por ejemplo, la rodilla puede estar sujeta a tales fuerzas durante un cambio de dirección en los deportes de equipo o durante una curva en esquí con un error de trayectoria. En estos casos específicos, ser capaz de producir una alta fuerza rápidamente y a una alta velocidad de contracción podría ser decisivo para prevenir daños en los ligamentos y otros tejidos pasivos, ya que estos suelen ocurrir en intervalos de tiempo muy cortos.
Además de observar perfiles FV muy diferentes entre los individuos, las adaptaciones o alteraciones de las capacidades de producción de fuerza dependen de la velocidad. De hecho, dado que los mecanismos estructurales y neuromusculares que subyacen a la producción de fuerza a altas y bajas velocidades son diferentes, F0 y V0 no cambian de la misma manera después de un entrenamiento de fuerza o ejercicios que inducen fatiga, siendo los cambios específicos a las modalidades de entrenamiento o ejercicio. Esto puede ser lo mismo para las reducciones en las capacidades de producción de fuerza inducidas por una lesión, ya sea asociadas directamente con los daños en los tejidos específicos de la lesión o con la inmovilización inevitable, como se ha demostrado recientemente después de la RLCA.
Por un lado, las diferentes evaluaciones objetivas realizadas después de una RLCA, en particular las pruebas de capacidad de producción de fuerza, tienen como objetivo ayudar a los clínicos en la decisión del RTS. Por otro lado, algunos programas de entrenamiento de rehabilitación están diseñados para mejorar las capacidades de producción de fuerza para que se puedan alcanzar criterios objetivos (si es que los hay). Sin embargo, tanto la evaluación como el entrenamiento de rehabilitación rara vez consideran las grandes diferencias en los perfiles FV entre individuos y los efectos de la velocidad en las alteraciones inducidas por la lesión o las adaptaciones inducidas por el entrenamiento de las capacidades de fuerza. Por lo tanto, parece interesante distinguir entre las capacidades de producción de fuerza a altas y bajas velocidades tanto durante las pruebas como durante el entrenamiento de fuerza en la rehabilitación, y adaptar este último a los resultados de las primeras.
El interés de un enfoque de rehabilitación basado en la velocidad ha sido apoyado y propuesto para las lesiones de isquiotibiales. Primero, se ha demostrado que las capacidades de producción de fuerza a baja velocidad durante el sprint (F0) siguen alteradas en el RTS en jugadores de fútbol después de una lesión de isquiotibiales, sin ninguna alteración en la fuerza a alta velocidad. Luego, se han propuesto algunas modalidades de entrenamiento de rehabilitación específicas para mejorar la producción de fuerza horizontal máxima durante el sprint (F0) e incluidas en un algoritmo progresivo, individualizado y basado en criterios para el tratamiento de lesiones de isquiotibiales. El objetivo de este artículo es presentar las líneas principales de un enfoque basado en la velocidad durante la rehabilitación después de una lesión de LCA, tanto para la evaluación clínica como para el entrenamiento de las capacidades de producción de fuerza.
ENFOQUE BASADO EN LA VELOCIDAD PARA LAS PRUEBAS EN LA REHABILITACIÓN
Cuando se evalúan las capacidades de producción de fuerza, las métricas de salida son específicas de la configuración del cuerpo, el modo de contracción y los grupos musculares involucrados en la tarea considerada. Por ejemplo, medir la fuerza de los extensores de la extremidad inferior (es decir, los extensores de la cadera, rodilla y tobillo) durante un movimiento de sentadilla proporciona valores diferentes a los obtenidos en una posición sentada en una prensa horizontal, durante sprints en bicicleta o durante una prueba isocinética de los extensores de la rodilla. Por lo tanto, la tarea debe elegirse de acuerdo con el objetivo de la evaluación, el nivel de recuperación durante la rehabilitación y el equilibrio entre la información analítica (por ejemplo, la fuerza isocinética de los extensores de la rodilla) y funcional (por ejemplo, salto con una pierna o carrera en sprint). Incluso si las métricas (no los valores) son las mismas (por ejemplo, fuerza isométrica máxima, repetición máxima – 1RM –, F0, V0, Pmax) y están más o menos correlacionadas entre las diferentes tareas, cada tarea (o nivel de análisis) proporciona diferentes ideas sobre la fuerza de las extremidades inferiores.
Perfil Fuerza-Velocidad
La relación FV individual ofrece una visión completa de las capacidades de producción de fuerza dinámica del sistema neuromuscular. Por lo tanto, se deben obtener valores de fuerza y velocidad en diferentes (3 a 5) condiciones de velocidad (por ejemplo, diferentes cargas o resistencias) en una misma tarea y con el mismo rango de movimiento (por ejemplo, extensión de rodilla o salto vertical) realizado con máxima intensidad. El rango de velocidades cubierto debe ser lo más amplio posible. La ventaja de la relación FV es que proporciona métricas (F0, V0, Pmax) que son independientes de la elección de las condiciones probadas (por ejemplo, cargas o velocidades), en contraste con las pruebas de fuerza realizadas a una resistencia o velocidad dada (relativa o absoluta). Existen varios métodos de laboratorio para medir la fuerza y la velocidad durante diferentes tareas de las extremidades inferiores utilizando sensores de fuerza, codificadores lineales o captura de movimiento. Otros métodos de campo han sido propuestos y validados para estimar la fuerza y la velocidad a partir de mediciones simples fuera de los laboratorios, directamente en el campo, pero solo en algunos movimientos muy específicos (saltar o esprintar).
Algunas aplicaciones móviles validadas se pueden usar para medir los datos básicos y realizar los cálculos (por ejemplo, las aplicaciones MyJump® o MySprint®). Cabe destacar que, dado que los isquiotibiales son contribuyentes clave en la producción de fuerza horizontal durante el esprint, es probable que el perfil FV en esprint también se vea alterado después de una RLCA, especialmente si los tendones de los isquiotibiales se utilizaron en la técnica quirúrgica. Por lo tanto, el perfil FV en esprint también puede considerarse una evaluación funcional macroscópica de la fuerza de las extremidades inferiores en la fase tardía del RTS.
Evaluaciones indirectas de las capacidades de fuerza-velocidad
Si las restricciones clínicas diarias hacen que sea difícil determinar la relación completa FV, otros procesos de prueba pueden proporcionar información útil, aunque menos precisa o completa, sobre las capacidades de producción de fuerza tanto a alta como a baja velocidad. Estas se pueden evaluar a través de dos pruebas en dos condiciones diferentes de carga o velocidad, siempre que las dos condiciones sean lo suficientemente diferentes entre sí. Es importante estandarizar las condiciones de carga o velocidad, ya que las métricas serán muy sensibles a esta elección. Por ejemplo, esto se puede hacer midiendo la fuerza máxima a dos velocidades (por ejemplo, 30°/s y 180°/s) durante pruebas isocinéticas de los extensores de la rodilla, en una prensa de piernas mediante la fuerza isométrica máxima (o 1RM) y la velocidad máxima en una condición sin carga adicional (considerada aquí como un indicador de fuerza a alta velocidad), o midiendo las alturas de salto con y sin carga adicional. Incluso si es posible, preciso y confiable, dibujar una curva FV a partir de solo dos condiciones en algunos casos específicos, la interpretación de los datos obtenidos a partir de dos pruebas realizadas a dos velocidades diferentes también se puede hacer sin determinar las curvas FV, simplemente analizando por separado el rendimiento obtenido en las dos condiciones como métricas indirectas de la fuerza a baja y alta velocidad. Este tipo de enfoque fue propuesto por Carmelo Bosco en la década de 1990 para comparar los perfiles FV de los atletas a través de la proporción entre las alturas de salto alcanzadas con (75 o 100% del peso corporal) y sin una carga adicional. Cuanto mayor es este índice, mayores son las capacidades de fuerza a baja velocidad en comparación con la alta velocidad.
Consideraciones metodológicas
Independientemente de la tarea utilizada para las pruebas, se pueden utilizar modalidades bilaterales o de una sola pierna. Para fines de rehabilitación después de una lesión de LCA, la condición de una sola pierna sigue siendo más relevante, ya que permite examinar solo el lado lesionado, comparar los valores con el lado no lesionado y calcular los índices de asimetría. Si bien para algunas tareas muy estandarizadas (por ejemplo, extensión de rodilla o prensa de piernas) la prueba con una sola pierna no presenta desafíos metodológicos, esto requiere precauciones adicionales para otras pruebas funcionales, como las pruebas de salto. Por ejemplo, en las pruebas de salto vertical, el peso corporal (sin ninguna carga adicional) representa una carga importante que impide alcanzar altas velocidades de contracción, y la menor percepción de seguridad puede alterar la implicación del atleta. La fase de aterrizaje se puede realizar con ambas piernas para mejorar la seguridad, pero el movimiento de la pierna libre debe minimizarse para evitar cualquier sobreestimación de las capacidades de fuerza de las extremidades inferiores. Cabe señalar que el salto vertical es una forma muy práctica, fácil de usar y económica para evaluar las capacidades de producción de fuerza de las extremidades inferiores después de la RLCA.
Además, se pueden evaluar otros índices de fuerza durante el salto vertical, como el índice de fuerza reactiva, que ha demostrado aportar información adicional sobre los déficits de fuerza en comparación con la fuerza máxima solamente. De manera similar, la fuerza explosiva, evaluada a través de la tasa de desarrollo de fuerza durante una contracción isométrica máxima, se ha informado como importante para monitorear a lo largo de la rehabilitación y el RTS después de la RLCA. Si bien son básicamente diferentes, las capacidades de producción de fuerza externa de las extremidades inferiores a alta velocidad, los índices de fuerza reactiva y las tasas de desarrollo de fuerza están interconectados (a través de algunos mecanismos neuromecánicos similares) y pueden presentar algunas cinéticas de recuperación similares durante el RTS. Recientemente, las guías clínicas de ASPETAR recomendaron realizar saltos con contramovimiento y saltos de caída para evaluar tanto la simetría de las extremidades como el índice de fuerza reactiva (LSI y RSI).
Idealmente, los datos de pretemporada podrían usarse como puntos de referencia y valores de referencia para ser alcanzados al final de la rehabilitación. Por lo tanto, los clínicos deben buscar un déficit significativo en los índices de fuerza (notablemente en las capacidades de fuerza a bajas y altas velocidades) en comparación con los valores obtenidos antes de la lesión. Durante las evaluaciones con una sola pierna, la extremidad no lesionada también puede servir como referencia para los clínicos. Las pruebas no solo están destinadas a obtener puntajes para la comparación con los criterios de RTS, sino que también pueden servir como una evaluación orientada a objetivos para adaptar la rehabilitación con el fin de recuperar los déficits de fuerza. Por lo tanto, las pruebas pueden comenzar relativamente temprano después de la lesión. Se presenta un modelo idealizado de línea de tiempo para una prueba basada en la velocidad en la Figura 2, que muestra un enfoque gradual de «analítico a funcional».
ENFOQUE BASADO EN LA VELOCIDAD PARA EL ENTRENAMIENTO EN LA REHABILITACIÓN
Entrenamiento basado en la velocidad
Una vez que se han caracterizado las capacidades de producción de fuerza y se han identificado las necesidades de cada atleta, el proceso de entrenamiento de rehabilitación requiere modalidades de ejercicio para generar las adaptaciones deseadas. Estas modalidades de ejercicio se prescriben muy a menudo en función de las cargas a movilizar (o la fuerza a desarrollar) en relación con las capacidades máximas del atleta si se conocen, (por ejemplo, la carga 1RM) o a través de un aumento progresivo de la resistencia absoluta. Un método alternativo, que apareció hace casi 20 años en la literatura sobre fuerza y acondicionamiento, propone caracterizar la intensidad y especificidad de un ejercicio sobre la base de la velocidad de ejecución durante esfuerzos máximos (Entrenamiento Basado en la Velocidad, VBT).
Por lo tanto, los ejercicios pueden considerarse según las zonas de velocidad de la relación fuerza-velocidad que los atletas pueden alcanzar y las zonas de velocidad que se buscan para mejorar las capacidades de producción de fuerza. La resistencia, las cargas o la asistencia aplicadas durante el movimiento se ajustan para establecer la velocidad durante un movimiento realizado con la intención de esfuerzo máximo. Esto se puede lograr utilizando retroalimentación de velocidad durante el ejercicio para controlar la zona de velocidad, o conociendo la relación carga-velocidad específica para cada movimiento y cada individuo. Más allá de aplicar estrictamente los principios y directrices del VBT en rehabilitación, tener un enfoque basado en la velocidad durante el entrenamiento de rehabilitación puede ser muy útil. Esto requiere al menos considerar que entrenar las capacidades de producción de fuerza a altas o bajas velocidades es muy diferente y está asociado con diferentes factores neuromusculares o estructurales subyacentes.
Una forma de estimular estos mecanismos es entrenar dentro de la zona de velocidad en la que se espera una ganancia de fuerza. También se puede aplicar un enfoque polarizado, que corresponde al uso de modalidades de ejercicio que estimulen los factores subyacentes (a menudo entrenando en los extremos de la relación FV) en lugar de la zona de velocidad específica de la ganancia de fuerza en sí. Por ejemplo, para mejorar las capacidades de fuerza a velocidades intermedias (cerca de la velocidad óptima que maximiza la potencia), entrenar la fuerza tanto a velocidades altas como bajas también puede contribuir a desarrollar algunos mecanismos subyacentes de la fuerza en el punto medio de la relación FV.
Aplicación en la rehabilitación
En el contexto de la rehabilitación de la RLCA, la mayoría de los protocolos de fortalecimiento muscular tienen como objetivo mejorar las capacidades de fuerza, pero rara vez a altas velocidades (por ejemplo, extensión de piernas, nórdico-isquiotibiales, press de banca, sentadillas). Si las modalidades de ejercicio específicas para mejorar el lado de «fuerza» de la relación FV han sido bien documentadas, el entrenamiento de las capacidades de fuerza a alta velocidad está menos descrito. Sin embargo, dichas modalidades de entrenamiento pueden ser útiles en rehabilitación, donde los atletas lesionados pueden mostrar una mayor alteración de la fuerza a altas que a bajas velocidades. Para este tipo de entrenamiento, el objetivo es alcanzar una alta velocidad de movimiento o contracción durante el ejercicio, lo que requiere usar cargas o resistencias bajas.
Cuando se enfoca en la extremidad inferior en el contexto de la rehabilitación después de la RLCA, esto puede ser un desafío, ya que la masa corporal (asociada con la inercia) y el peso corporal (asociado con la resistencia durante un movimiento vertical) corresponden a altas cargas mecánicas, lo que a menudo limita demasiado la velocidad del movimiento como para alcanzar una zona de alta velocidad. Cabe señalar que un salto vertical bilateral sin carga adicional se asocia con salidas de fuerza y velocidad que están en el medio del espectro FV completo. Esto es aún más pronunciado durante los ejercicios con una sola pierna.
Para superar esto, se han propuesto varias modalidades: ejercicios con poca o ninguna carga y sin movimiento de la masa corporal (por ejemplo, prensa de piernas), ejercicios con asistencia (cargas negativas o bandas elásticas), ejercicios con baja resistencia neumática o ejercicios realizados en dirección horizontal (sentadilla horizontal). Cualquiera que sea la tarea, particularmente con poca carga, el esfuerzo máximo al eliminar la fase de desaceleración al final del movimiento permite al atleta alcanzar mayores velocidades mientras se produce fuerza durante el movimiento (con lanzamiento de barra o salto).
Si bien algunas de estas modalidades requieren equipos muy específicos, que no siempre están disponibles para los clínicos en la práctica diaria, otras modalidades se pueden implementar fácilmente: saltos con banda elástica o con una pelota suiza para descargar el peso corporal, o saltos horizontales mientras se está en posición supina sobre un dispositivo rodante (por ejemplo, una tabla deslizante larga) empujando con los pies contra una pared (Figura 3). Las últimas modalidades, que han demostrado alcanzar velocidades similares a las de un salto vertical con asistencia de ~30% del peso corporal, ofrecen la posibilidad de realizar empujes bilaterales o unilaterales, utilizar bandas elásticas para agregar resistencia o asistencia, eliminar la fase de aterrizaje de alta carga y realizar la extensión de las extremidades inferiores de manera segura y muy temprana en el proceso de rehabilitación (Figura 3).
CONCLUSIÓN
Las lesiones del LCA son frecuentes en los deportes, y los profesionales deben optimizar el proceso de rehabilitación para mejorar el retorno al deporte (RTS) al mismo nivel de juego y reducir la tasa de re-lesión. Al enfocarse en las capacidades de producción de fuerza (una pieza del complejo rompecabezas del RTS), un enfoque de rehabilitación basado en la velocidad podría ayudar a obtener una visión completa de la alteración y recuperación de la fuerza de las
extremidades inferiores, desde bajas hasta altas velocidades, y monitorear e individualizar las modalidades de entrenamiento de acuerdo con las necesidades del atleta y las demandas de la actividad deportiva, tanto en términos de rendimiento como de prevención de lesiones.
Las pruebas de perfil de fuerza-velocidad y el entrenamiento basado en la velocidad pueden contribuir a este tipo de enfoque y pueden aplicarse en la práctica por los clínicos utilizando métodos simples y fáciles de usar. Se deben realizar más estudios para establecer valores normativos en términos de déficits en las capacidades de fuerza a altas y bajas velocidades, y probar la efectividad de una rehabilitación basada en la velocidad para ayudar al profesional en el proceso de toma de decisiones.
«LAS RUPTURAS DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR (LCA) SON FRECUENTES EN EL DEPORTE. TAN SOLO DOS TERCIOS DE LOS ATLETAS REGRESAN AL MISMO NIVEL DE JUEGO Y LA TASA DE RE-LESIÓN PODRÍA LLEGAR AL 20%, EL RIESGO ES ALTO.»