INTRODUCCIÓN
Las maniobras de cambio de dirección, particularmente los cortes laterales, se han identificado como un mecanismo clave de lesiones no traumáticas del ligamento cruzado anterior (LCA). Esto se debe a que la biomecánica asociada con un cambio de dirección más rápido (por ejemplo, mayor distancia lateral de apoyo del pie) a menudo entra en conflicto con las mecánicas de cambio de dirección más seguras (es decir, menor carga en la articulación de la rodilla). Los atletas con lesiones de LCA que desean volver a deportes multidireccionales generalmente se someten a reconstrucción del LCA. Según investigaciones previas, las características físicas y técnicas, como el control neuromuscular, la co-contracción y la rápida producción de fuerza, están significativamente afectadas después de la reconstrucción del LCA. Se ha informado que estos déficits persisten incluso al momento de regresar al deporte, lo que conlleva un mayor riesgo de re-lesión. Por lo tanto, evaluar la restauración de la función de la rodilla y la mecánica de las extremidades inferiores durante las tareas de cambio de dirección es clave para informar sobre el estado de la rehabilitación y garantizar un regreso seguro al deporte.
El objetivo de este artículo es doble:
- Examinar las pruebas de cambio de dirección que se han utilizado en atletas con reconstrucción del LCA y su utilidad para identificar déficits residuales y factores de riesgo asociados con una lesión secundaria del LCA.
- Describir los criterios y las principales actividades/ejercicios adoptados durante la rehabilitación para restaurar la mecánica del cambio de dirección y mejorar el rendimiento del mismo.
¿QUÉ ES EL CAMBIO DE DIRECCIÓN?
Cambio de dirección y agilidad a menudo se usan de manera intercambiable; sin embargo, es importante distinguir entre ambos. La agilidad implica movimientos rápidos de todo el cuerpo con cambios de velocidad o dirección en respuesta a un estímulo. Por otro lado, la capacidad de cambio de dirección se refiere a movimientos planificados sin reaccionar a un estímulo y sirve como base para el rendimiento en agilidad (Figura 1)
EVALUACIÓN DEL CAMBIO DE DIRECCIÓN
Evaluar la función de la rodilla durante tareas de cambio de dirección después de la reconstrucción del LCA es esencial para adaptar los programas de rehabilitación, identificar factores de riesgo de lesiones secundarias y tomar decisiones sobre el regreso al deporte. La literatura existente ha utilizado una combinación de pruebas de campo y de laboratorio para evaluar la función de la rodilla después de la reconstrucción del LCA y determinar la preparación para el regreso al deporte. Las pruebas de campo más comúnmente utilizadas incluyen la carrera de lanzadera, la co-contracción, el test de carioca, el test T y el test T modificado, mientras que los cortes laterales de 45° y 90° se han adoptado en un entorno de laboratorio.
PRUEBAS DE CAMPO
Las pruebas de campo (co-contracción, carioca, carrera de lanzadera, test T, test T modificado) son viables en la práctica, pero dependen del tiempo de ejecución como métrica principal para evaluar la preparación del atleta. Sin embargo, usar solo el tiempo como métrica no es suficiente para identificar información cualitativa importante, como la posición del tronco, el apoyo del pie, la altura del centro de masa, los ángulos de la rodilla, las acciones de los brazos y el enfoque visual mientras se ejecuta el movimiento de cambio de dirección (Figura 2)
Cuando el tiempo (es decir, el rendimiento) es la única métrica disponible para medir la capacidad de cambio de dirección, los «puntos de corte» o «puntuaciones de aprobación» deberían representar valores de alto rendimiento necesarios para que los atletas de élite regresen al deporte profesional. Siempre que sea posible, los puntos de corte generales deberían reemplazarse por datos de rendimiento previos a la lesión de cada atleta para tomar decisiones relativas a cada individuo (considerando diferencias en fuerza, velocidad, capacidad de cambio de dirección, etc.). Aplicar la misma puntuación absoluta a todos los atletas podría ser demasiado conservador/exigente para los atletas más rápidos o más lentos, respectivamente, lo que destaca la importancia de recopilar datos de referencia sobre todos los jugadores como parte de un programa regular de monitoreo.
También es importante evaluar críticamente el uso de estas pruebas de campo como maniobras de cambio de dirección. Específicamente, los patrones de movimiento mostrados en los protocolos de co-contracción, carioca, test T y test T modificado tienen poca o ninguna semejanza con los movimientos que un atleta realizaría en un entorno específico del deporte, particularmente durante maniobras de corte y giro en competencia. Cambiar de dirección a alta velocidad requiere que un individuo desacelere rápidamente para cambiar su impulso y luego redirija su cuerpo hacia la dirección deseada antes de volver a acelerar con la mínima pérdida de tiempo.
Entre estos protocolos, la prueba de carrera de lanzadera es la que más se asemeja a los componentes de una evaluación de cambio de dirección. Sin embargo, durante esta tarea (es decir, giro de 180°), la mayor parte del tiempo (70%) está influenciada por la velocidad lineal, con una proporción sustancialmente menor (30%) dedicada a la fase de giro, lo que podría enmascarar el rendimiento real de cambio de dirección de un atleta. Además, evaluar la velocidad de entrada y salida puede ser de interés para aclarar más claramente cómo se realiza el cambio de dirección, eliminando más eficazmente el efecto de factores confusos como la velocidad lineal.
PRUEBAS EN LABORATORIO
Los estudios de laboratorio han identificado déficits residuales y estrategias de movimiento alteradas al momento de regresar a los deportes, y esto podría estar relacionado con el riesgo de re-lesión. La Figura 3 muestra los déficits residuales comunes identificados en la extremidad afectada en atletas con reconstrucción del LCA durante tareas de cambio de dirección, tanto planificadas como no planificadas, realizadas a 45° y 90°. Por ejemplo, las variables asociadas con el mecanismo de lesión del LCA, como el momento de abducción de la rodilla, los ángulos de flexión de la rodilla y los ángulos de rotación interna, permanecen presentes incluso al momento de regresar al deporte (es decir, 9 meses después de la cirugía).
PRUEBAS EN CAMPO VS EN LABORATORIO
A pesar de la eficacia de las pruebas en laboratorio para identificar déficits biomecánicos residuales durante tareas de cambio de dirección tras la reconstrucción del LCA, este enfoque no es prácticamente viable para los equipos deportivos. Por otro lado, las evaluaciones funcionales basadas en el campo se han propuesto como un enfoque más realista. Sin embargo, la investigación indica que el tiempo de cambio de dirección no es lo suficientemente sensible para identificar déficits en la función de la rodilla cuando existen alteraciones biomecánicas. En la Tabla 2 se muestran las principales ventajas y desventajas entre los enfoques de campo y de laboratorio para evaluar la función de la rodilla tras la reconstrucción del LCA.
Evaluación del cambio de dirección vs evaluación de la agilidad
Rara vez, en situaciones de juego, los cambios rápidos de dirección ocurren en condiciones óptimas donde los atletas tienen tiempo para seleccionar la estrategia de movimiento adecuada, debido a la naturaleza reactiva de los deportes de invasión. Una revisión sistemática y un metaanálisis de maniobras de corte lateral reportaron que varias variables biomecánicas que describen la técnica de corte lateral eran significativamente diferentes cuando se reaccionaba a
un estímulo, en comparación con una tarea de cambio de dirección pre-planificada en atletas saludables de deportes de equipo. Como tal, las diferencias en variables biomecánicas entre extremidades durante las tareas de cambio de dirección pueden variar dependiendo de si las maniobras son planificadas o no. La presencia de diferencias comunes entre extremidades en pruebas de cambio de dirección planificadas y no planificadas puede influir en la decisión del
especialista sobre si un atleta está listo para volver a jugar y puede indicar si una o ambas pruebas son adecuadas para ser incluidas en la evaluación de regreso al deporte.
Las pruebas planificadas de cambio de dirección (por ejemplo, carioca, co-contracción, carrera de lanzadera, test T, test T modificado) sin limitaciones temporales pueden otorgar suficiente tiempo para la adopción de una ejecución de movimiento más segura y óptima. Por ejemplo, utilizar una estrategia de colocación del pie de apoyo antes del contacto inicial del pie de empuje para iniciar el cambio de dirección puede permitir a los atletas reducir la carga mecánica en la rodilla. Si bien la investigación sugiere que los hallazgos sobre el cambio de dirección no se pueden extrapolar automáticamente a la agilidad en deportes de invasión, este enfoque parece ser más seguro para evaluar a los atletas en proceso de rehabilitación, ya que puede reducir el riesgo de lesión del LCA. Además, también permite a los atletas con reconstrucción del LCA desarrollar la capacidad mecánica de corte, lo que puede considerarse un atributo importante a desarrollar primero, particularmente desde una perspectiva de aprendizaje de habilidades motoras. Adoptar esta estrategia antes de incorporar estímulos no anticipados dentro de los entrenamientos puede ayudar a que los atletas estén mejor preparados para las exigencias caóticas de los deportes multidireccionales.
Las tareas de cambio de dirección pueden realizarse en respuesta a estímulos genéricos (por ejemplo, un sistema de luces) o casi realistas (por ejemplo, reaccionar contra uno o dos defensores en un escenario de proyección de video en 3 dimensiones). Los estímulos no planificados genéricos (como reaccionar a un sistema de luces) utilizados durante la prueba de cambio de dirección no proporcionan un estímulo ecológicamente válido. Los atletas de alto rendimiento utilizarán su «conocimiento del juego» y anticiparán situaciones basadas en las secuencias de juego y luego reaccionarán a las señales de movimiento mostradas por sus oponentes. Por lo tanto, el uso de pruebas que involucren señales genéricas (como un estímulo de luz) probablemente esté limitado en su capacidad para evaluar las habilidades específicas transferibles del deporte de los atletas, que requieren la integración de la percepción y la toma de decisiones para ejecutar de manera efectiva una tarea de cambio de dirección. Esta falta de realismo puede limitar nuestra capacidad para comprender completamente el impacto de una verdadera acción no planificada de «agilidad» sobre el riesgo de lesión del LCA.
LA IMPORTANCIA DE LA DESACELERACIÓN
La desaceleración rápida (actividades de tipo parada) puede ser un riesgo para lesiones de LCA debido al aumento de la fuerza de cizallamiento tibial anterior y la traslación tibial anterior. Los ángulos de corte más pronunciados (es decir, ≥60°) requieren mayores reducciones en la velocidad para cambiar el impulso del atleta. Mayores fuerzas de frenado durante el penúltimo contacto del pie aseguran que los atletas puedan mantener una velocidad de entrada más alta (ya que pueden frenar más tarde), lo que resulta en una mayor velocidad de cambio de dirección y reduce la carga sobre la articulación de la rodilla (es decir, la fuerza de reacción del suelo) en la pierna de apoyo durante el paso de plantado. Esto tiene importantes implicaciones, ya que las lesiones no traumáticas del LCA a menudo ocurren en la pierna de apoyo durante una desaceleración repentina antes de un cambio de dirección. Como tal, la desaceleración juega un papel clave en la mecánica del cambio de dirección. Por lo tanto, puede ser prudente examinar las características cinemáticas y de carga durante la desaceleración como un constructo aislado (sin el componente de cambio de dirección), particularmente en una etapa temprana de la rehabilitación en el campo/pista, para examinar la capacidad de un individuo para aplicar efectivamente fuerzas de frenado como un precursor del cambio de dirección.
REHABILITACIÓN DE LA MECÁNICA DE CAMBIO DE DIRECCIÓN
Criterios para iniciar el cambio de dirección
A partir de la sección anterior, se pueden observar los diversos componentes que forman parte de las pruebas de cambio de dirección y evaluación de agilidad, así como los déficits comunes identificados después de la reconstrucción del LCA. Se busca desarrollar la mecánica del cambio de dirección mucho antes de introducir ejercicios de cambio de dirección específicos y luego progresar hacia la agilidad específica del deporte en la rehabilitación en el campo.
En Aspetar, los criterios para la rehabilitación deportiva en el campo son los siguientes:
- Al menos 4 meses después de la cirugía de LCA y 5 meses después de una revisión del LCA o en adolescentes menores de 17 años. Si es antes, se requiere la aprobación del cirujano.
- Extensión/Flexión simétrica superior a 130°.
- No presentar dolor o aumento de hinchazón con la actividad.
- En la prueba isocinética, el índice de simetría de las extremidades del cuádriceps debe ser ≥ 75% para cuádriceps y isquiotibiales.
- La fuerza de abducción y aducción de la cadera debe ser > 90% del índice de simetría de las extremidades.
- En el salto con caída a una pierna y el salto contramovimiento (altura y RSI), el índice de simetría de las extremidades debe ser > 75%.
- Haber completado el currículum de carrera (6x200m a 16 km/h, 12 km/h para deportes de cancha/recreativos).
- Calidad de movimiento adecuada durante los movimientos funcionales (sentadilla a una pierna a 90 grados de flexión de rodilla, aterrizaje con una pierna en los tres planos, empuje lateral simétrico y cruce).
Como se destacó anteriormente y en la Figura 1, se puede ver que el control motor, la fuerza, la explosividad, la fuerza reactiva y la carrera son los bloques de construcción para los ejercicios de cambio de dirección en el campo y de mayor intensidad. Mientras se desarrollan estas cualidades, nos enfocamos en cuatro corrientes de movimiento para abordar los componentes biomecánicos clave específicos del cambio de dirección:
- Juego de pies/coordinación
- Capacidad de desacelerar/absorber
- Capacidad de impulsarse/propulsarse
- Capacidad de combinar absorción y propulsión en múltiples planos (desplazamientos laterales/rebotes laterales)
Algunos de estos componentes se desarrollan antes de la transición a la rehabilitación en campo (aterrizajes, mecánica de juego de pies y empuje), mientras que otros se progresan en paralelo al proceso de rehabilitación en el campo.
Es clave influir en los cambios biomecánicos durante este período considerando el cambio de dirección como una habilidad motora y creando ejercicios y un entorno que restrinjan los déficits comunes identificados durante las pruebas, permitiendo que el cuerpo se auto-organice y emerjan las estrategias motoras deseadas. Estas estrategias luego se pueden desafiar en respuesta a estímulos específicos del deporte en el campo (agilidad). Nuestro objetivo en la rehabilitación es mejorar/desarrollar el vocabulario motor del atleta para que pueda expresarlo inconscientemente en actividades de mayor demanda más adelante en la rehabilitación y mientras hacen la transición de regreso a los entrenamientos en equipo.
Una muestra de algunos ejercicios de cambio de dirección que se pueden utilizar se presenta en la Tabla 3. Estas sesiones se llevarían a cabo 2-3 veces por semana, idealmente antes de una sesión de carrera. Mientras que cada ejercicio generalmente se realiza en 4-5 repeticiones para 3-4 series, el enfoque está en la calidad de los esfuerzos más que en el volumen de entrenamiento para optimizar el aprendizaje motor.
