INTRODUCCIÓN
Un regreso exitoso a correr es un paso crucial en la rehabilitación de los atletas después de una reconstrucción del ligamento cruzado anterior (RLCA). Correr es una habilidad motriz fundamental que sustenta patrones de movimiento más avanzados, como correr a gran velocidad y hacer pivotes, que son clave para un retorno exitoso y duradero al deporte y al rendimiento. Incluso los atletas que no regresan a deportes que impliquen correr a gran velocidad y hacer pivotes se benefician de un regreso exitoso a correr después de una ACLR; menos del 65% de los individuos que han pasado por una ACLR regresan a deportes de corte y pivoteo, y muchos optan por correr de forma recreativa tras la recuperación de la ACLR para cumplir con sus niveles recomendados de actividad física.
A pesar de la importancia de volver a correr tras la ACLR, existen pocas pautas basadas en la evidencia para ayudar al atleta en este proceso. La guía sobre la vuelta a correr en la literatura varía mucho, desde no haber criterios de autorización más allá del tiempo desde la cirugía hasta pasar con éxito una batería rigurosa de pruebas. El objetivo de este artículo es describir la evidencia y las directrices actuales para volver a correr en atletas tras una ACLR.
CORRER Y LA OSTEOARTRITIS DE RODILLA DESPUÉS DE LA RLCA
Debido a la alta tasa de osteoartritis de rodilla después de una lesión del LCA, los profesionales de la salud pueden sentirse tentados a desaconsejar a los atletas que vuelvan a correr después de la ACLR. Sin embargo, la evidencia hasta la fecha sugiere que la participación en correr de forma recreativa no está asociada con el empeoramiento longitudinal del dolor de rodilla relacionado con la osteoartritis, ni con la progresión estructural de la osteoartritis de rodilla.
De hecho, correr está asociado con menores niveles de dolor de rodilla en individuos con osteoartritis de rodilla en comparación con aquellos con osteoartritis que se abstienen de correr. Considerando los muchos beneficios para la salud asociados con correr, la evidencia actual sugiere que los clínicos no deberían disuadir a un atleta de correr después de una ACLR. A pesar de estos datos prometedores en individuos con osteoartritis de rodilla, se sabe poco sobre las asociaciones longitudinales entre correr recreativamente y la presencia y severidad de la osteoartritis de rodilla en aquellos que han pasado por una ACLR.
¿CUÁLES SON LOS CRITERIOS MÁS COMUNES UTILIZADOS PARA AUTORIZAR A UN DEPORTISTA VOLVER A CORRER?
Una revisión exhaustiva de 205 estudios detalló los criterios clínicos más comunes utilizados para autorizar a un atleta a volver a correr. El intervalo de tiempo desde la cirugía (mediana de 12 semanas post-ACLR, con un rango de 5 a 39 semanas) es, sin duda, el criterio más comúnmente utilizado para autorizar a los atletas a correr nuevamente, independientemente de la recuperación del atleta. Sorprendentemente, menos del 20% de los estudios utilizaron criterios
clínicos, de fuerza o basados en el rendimiento para iniciar el proceso de volver a correr. Otros criterios comunes incluyen dolor mínimo o ausente, restauración del rango completo de movimiento de extensión de la rodilla, 95% de simetría de las extremidades en el rango de movimiento de la flexión de la rodilla, ausencia de líquido en la rodilla o mínima cantidad de líquido, pruebas de salto, y pruebas de fuerza de los cuádriceps e isquiotibiales.
Es importante destacar que el uso de un criterio basado en el tiempo no tiene en cuenta las respuestas individuales de curación de los tejidos, el dolor, la fuerza y la capacidad de los cuádriceps para controlar la aplicación rápida de cargas en la rodilla, que es típica al correr. Recientemente, se publicó la Guía Clínica y Declaración de Consenso de Aspetar, proporcionando criterios más específicos (Taba 1).
También hay evidencia preliminar que sugiere que las medidas de resultado informadas por el paciente pueden predecir el éxito en el retorno a correr post-ACLR. Específicamente, los atletas post-ACLR que puntuaron más de 63/100 en el formulario subjetivo de rodilla del Comité Internacional de Documentación de Rodilla (IKDC) tuvieron tres veces más éxito en completar un programa de retorno a correr que aquellos que se situaron por debajo de este umbral.
Durante la carrera, los cuádriceps son predominantemente responsables de desacelerar el centro de masa del atleta, es decir, las fuerzas de frenado. Por lo tanto, el poder excéntrico (negativo) de la rodilla domina en la primera mitad de la fase de apoyo, con un pequeño y menos pronunciado pico de poder concéntrico (positivo) en la segunda mitad de la fase de apoyo. Dado el importante papel de los cuádriceps en la biomecánica de la rodilla durante la carrera, no es sorprendente que la restauración de la producción de fuerza de los cuádriceps sea a menudo sugerida como un criterio importante para el retorno a correr post-ACLR.
La revisión exhaustiva de Rambaud y colegas encontró que los criterios de fuerza de los cuádriceps más comunes para volver a correr post-ACLR eran lograr más del 80% de simetría de las extremidades en la producción de fuerza isométrica de los cuádriceps o más del 70% de simetría de las extremidades durante las pruebas isocinéticas de los cuádriceps y los isquiotibiales. Del mismo modo, las guías clínicas recientes de Aspetar recomiendan alcanzar más del 80% de asimetría de la fuerza de los cuádriceps antes de volver a correr.
Cabe señalar que existe una gran variabilidad en la tasa de recuperación de la fuerza de los cuádriceps post-ACLR entre los pacientes y entre los diferentes tipos de injertos. Por ejemplo, los atletas que se sometieron a una ACLR con injerto autólogo de tendón rotuliano no lograron más del 70% de simetría de las extremidades hasta seis meses después del procedimiento. En contraste, los atletas que se sometieron a una ACLR con injerto autólogo de isquiotibiales lograron más del 70% de simetría de la fuerza de los cuádriceps a los tres meses post-procedimiento, mientras que aquellos que se sometieron a una ACLR con injerto autólogo de tendón de cuádriceps no lograron más del 70% de simetría de la fuerza de los cuádriceps hasta nueve meses después de la ACLR.
Las cronologías variadas respecto a la restauración adecuada de la fuerza de los cuádriceps entre los atletas y los tipos de injerto sugieren que a) 12 meses post-ACLR es un criterio inadecuado para liberar a los atletas a volver a correr, y b) las pruebas objetivas regulares de la fuerza de los cuádriceps deberían ser una evaluación clave de la función de la rodilla en personas que se están recuperando de una ACLR. Los avances recientes en productos han facilitado enormemente el uso y la disponibilidad de dinamómetros de mano isométricos. Para una descripción completa de los diferentes métodos de prueba objetiva para evaluar la fuerza de los cuádriceps en la clínica, consulta a Sinacore et al.
Trabajos más recientes sugieren que los atletas con un rendimiento pobre en las pruebas de salto (simetría en la prueba de salto <85%) y con una pobre función de rodilla reportada (<85% en la escala de evaluación de rodilla de Cincinnati) tuvieron asimetrías significativamente mayores en el momento pico de extensión de la rodilla en comparación con aquellos con un rendimiento satisfactorio en la prueba de salto (simetría en la prueba de salto >85%) y función reportada de la rodilla (>85% en la escala de evaluación de rodilla de Cincinnati). Aunque se ha sugerido que las pruebas de salto tienen un valor limitado para comprender la contribución de la rodilla a la fase propulsiva, un salto hacia adelante con una sola pierna enfatiza la capacidad de la rodilla para desacelerar el centro de masa del atleta durante la fase de aterrizaje, como se observa al correr.
Por lo tanto, evaluar la capacidad del atleta para controlar excéntricamente la rodilla durante la fase de aterrizaje de un salto hacia adelante, en lugar de medir la distancia del salto, puede ser útil para comprender si el atleta está preparado para comenzar a correr.
CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS DE REHABILITACIÓN PARA PREPARAR AL DEPORTISTA PARA CORRER
Considerando la importancia de los cuádriceps en el control del centro de masa del atleta durante la carrera, el fortalecimiento de los cuádriceps debe ser la piedra angular de la rehabilitación después de una ACLR. En particular, se debe enfatizar el fortalecimiento excéntrico de los cuádriceps y los ejercicios pliométricos antes de la reanudación de la carrera. Las extensiones de rodilla en cadena abierta excéntrica pueden ser particularmente efectivas para la restauración de la fuerza de los cuádriceps. El fortalecimiento aislado de los cuádriceps en la fase excéntrica parece ser particularmente crucial, ya que resulta en una mayor hipertrofia muscular y una mayor producción de fuerza máxima de los cuádriceps en comparación con el fortalecimiento combinado excéntrico-concéntrico.
En los atletas que experimentan dolor en la articulación patelofemoral durante las extensiones de rodilla excéntricas, utilizamos rutinariamente la aplicación de vendaje rotuliano con éxito para ayudar al atleta a completar series con mayores cargas excéntricas (Figura 2). La tasa de desarrollo de fuerza de los cuádriceps se ve afectada en los atletas post-ACLR y está relacionada con una menor excursión angular de la rodilla y un menor momento de extensión de la rodilla, lo que comúnmente se observa en los atletas post-ACLR durante la carrera.
Los ejercicios pliométricos son particularmente adecuados para entrenar la capacidad del atleta para generar fuerza muscular rápidamente y deben ser enfatizados durante la rehabilitación. Los ejercicios pliométricos que desafían la capacidad de la rodilla para generar fuerzas de frenado y controlar el movimiento hacia adelante del centro de masa del atleta, como los saltos hacia adelante con una sola pierna, son particularmente importantes.
MEJORES PRÁCTICAS PARA GUIAR AL DEPORTISTA DURANTE EL PROCESO DE VUELTA A CORRER
Existen varias estrategias clave que pueden ayudar a asegurar un regreso seguro a correr después de una ACLR.
Primero, se debe utilizar un programa de retorno a correr basado en un formato de caminarcorrer, generalmente medido en minutos o distancia, como base para guiar el programa del atleta. Utilizamos una aplicación móvil para iOS (Interval Timer, Nova Mobile™, Carlsbad, CA, USA) que se instala en el teléfono móvil del atleta para facilitar la dosis prescrita de caminarcorrer para cada sesión de entrenamiento. Durante cada sesión, la aplicación móvil proporciona
un sonido cuando es momento de correr o caminar. A los atletas se les enseña a auto-monitorizar la cantidad de líquido en la rodilla, usando la técnica de “barrido”, y el dolor se limita a no más de 2/10 en una escala visual analógica.
Si el atleta experimenta líquido en la rodilla mayor a lo trazado o algún aumento de dolor, ya sea durante o después de la sesión, el atleta deja de correr por dos días y completa dos días de entrenamiento cruzado (por ejemplo, ciclismo estacionario) para calmar la rodilla. Una vez que se reanuda la carrera, el atleta retrocede un paso en el programa de retorno a correr y luego procede normalmente a través del programa. Para los corredores que experimentan dolor en la parte frontal de la rodilla durante la carrera, utilizamos temporalmente vendaje rotuliano o una prueba de carrera en cinta inclinada (pendiente de 3-5%) con éxito.
BIOMECÁNICA DE LA CARRERA DESPUÉS DE LA ACLR
La biomecánica de correr después de una reconstrucción del ligamento cruzado anterior (ACLR) se caracteriza por grandes diferencias cinéticas y cinemáticas entre la extremidad afectada por la ACLR y la extremidad no afectada, así como cuando se compara con controles sanos. Se han encontrado consistentemente momentos de extensión de rodilla reducidos y fuerzas de contacto tibiofemorales y patelofemorales reducidas en la extremidad con ACLR en comparación con la extremidad contralateral y con controles sanos emparejados en individuos entre 3 meses y 5 años después de la ACLR. También se observan de manera consistente grandes asimetrías en la cinemática de la rodilla en el plano sagital, a saber, grandes reducciones en la flexión máxima de la rodilla y en la excursión angular de la rodilla entre el impacto del pie y la flexión máxima de la rodilla (que ocurre en la mitad del apoyo) en comparación con la extremidad no afectada y los controles sanos. En general, estos datos indican que un patrón de «subcarga» de la rodilla es omnipresente durante la carrera en personas post-ACLR.
Los patrones biomecánicos de subcarga de la rodilla no cambian apreciablemente una vez que el atleta regresa a correr durante la recuperación de una ACLR. Pairot-de-Fontenay et al. encontraron que un patrón de subcarga de la rodilla, caracterizado por fuerzas de contacto tibiofemorales y patelofemorales reducidas, se observó el primer día de un programa de retorno a la carrera en 24 individuos que se estaban recuperando de una ACLR (3.6 meses post-ACLR, con un rango de 2.9 a 5.4 meses) y este patrón de movimiento no cambió después de completar un programa de retorno a la carrera de dos semanas. Este patrón de subcarga de la rodilla persiste más allá del regreso inicial a correr post-ACLR.
Knurr et al. examinaron a atletas a los 4, 6, 8 y 12 meses post-ACLR y encontraron que las grandes asimetrías en los momentos de extensión de la rodilla y en el ángulo de flexión máxima de la rodilla no se recuperaron a los niveles previos a la lesión. Finalmente, los patrones de subcarga de la rodilla continúan observándose hasta 2.5 a 5 años después de la ACLR, lo que sugiere que los clínicos deben adoptar un enfoque proactivo para abordar la subcarga de la rodilla en las primeras etapas de la recuperación post-ACLR, en lugar de esperar que los patrones de subcarga de la rodilla se resuelvan simplemente corriendo más.
Es importante destacar que las asimetrías en las métricas de las fuerzas de reacción vertical del suelo (es decir, el pico y las tasas de carga) no se encuentran consistentemente en la literatura en individuos corriendo post-ACLR. Estos hallazgos sugieren que usar dispositivos que midan las fuerzas externas que actúan sobre el atleta, como las fuerzas de reacción del suelo y las fuerzas de impacto, no es un medio apropiado para identificar los patrones de compensación intra- y entre extremidades (por ejemplo, asimetrías en el momento de extensión de la rodilla) durante la carrera en individuos post-ACLR.
Desafortunadamente, para evaluar la cinética de la rodilla se requiere captura de movimiento tridimensional, pero esta tecnología está limitada a entornos de investigación y centros de medicina deportiva altamente especializados. Sin embargo, la cinemática de la articulación de la rodilla en el plano sagital puede evaluarse de manera confiable y precisa en la clínica mediante un análisis de la marcha en dos dimensiones utilizando una cámara de alta velocidad o aplicaciones móviles. La disminución en el movimiento de la articulación de la rodilla acompaña a una disminución en las cargas de la rodilla, por lo tanto, el análisis de video en dos dimensiones puede ser una herramienta importante para evaluar la biomecánica de la rodilla durante la carrera cuando no está disponible el análisis tridimensional.
¿ES SUFICIENTE LA RESTAURACIÓN DE LA FUERZA DE LOS CUÁDRICEPS PARA RESTAURAR LA BIOMECÁNICA DE LA RODILLA POST-ACLR?
Investigaciones recientes sugieren que restaurar la fuerza de los cuádriceps después de una reconstrucción del ligamento cruzado anterior (ACLR) no es suficiente para prevenir la subcarga de la rodilla durante la carrera o durante un salto hacia adelante. La fuerza isométrica de los cuádriceps explicó solo el 17.9% y el 15.9% de la variación en el tiempo hasta alcanzar el pico de fuerza de contacto patelofemoral y el impulso de la articulación patelofemoral durante la carrera. Además, se ha visto que la fuerza isométrica de los cuádriceps y el ángulo máximo de flexión de la rodilla están pobremente correlacionados con el pico de la fuerza de contacto patelofemoral durante la carrera y el salto.
Si bien la restauración de la fuerza de los cuádriceps juega un papel importante en el proceso de rehabilitación de los individuos post-ACLR, hay varias razones importantes por las cuales también se deben considerar otras estrategias para normalizar la carga en la articulación de la rodilla durante la carrera. Primero, el entrenamiento de resistencia activa diferentes áreas de la corteza motora en comparación con el entrenamiento de habilidades, y el entrenamiento de habilidades probablemente sea necesario para alterar los patrones de coordinación del movimiento. Segundo, y quizás más importante, los comportamientos de subcarga de la rodilla son omnipresentes en diversas actividades y tareas, no solo durante la carrera, post-ACLR. La subcarga de la rodilla se reporta consistentemente en personas post-ACLR durante la marcha, las sentadillas, los saltos hacia adelante, los cortes laterales, los saltos laterales y los saltos verticales.
Dado que la subcarga de la rodilla se observa comúnmente durante tareas básicas como las sentadillas y caminar, esto sugiere que la subcarga de la rodilla es una estrategia de movimiento que se aprende temprano durante la recuperación de la ACLR. Esperar hasta el momento del retorno a correr para abordar estos comportamientos de subcarga puede ser mucho más difícil que prevenir su aparición en el período postoperatorio inmediato. Utilizar señales que promuevan el «uso forzado» de la extremidad afectada durante tareas rutinarias, como levantarse de una silla o subir y bajar escaleras, puede ser beneficioso. La retroalimentación en tiempo real sobre el momento de extensión de la rodilla durante tareas funcionales ha mostrado resultados prometedores y probablemente será transferible a la clínica en el futuro cercano.
REENTRENAMIENTO DE LA MARCHA CLÍNICA PARA RESTAURAR LA BIOMECÁNICA DE LA RODILLA DURANTE LA CARRERA POST-ACLR
Reentrenar la subcarga de la rodilla durante la carrera es una tarea difícil. Las técnicas de reentrenamiento adecuadas deben apuntar a aumentar la carga en la articulación de la rodilla, en lugar de reducirla, lo cual es contrario a la mayoría de las técnicas de reentrenamiento de la marcha publicadas para otras patologías de rodilla, como el dolor patelofemoral. Por ejemplo, correr con un aumento en la tasa de pasos (es decir, cadencia) reduce la potencia excéntrica de la rodilla, las fuerzas de contacto de la articulación de la rodilla y la flexión máxima de la rodilla, lo que contribuye a los comportamientos de subcarga de la rodilla. Aumentar la cadencia de la carrera tampoco aborda la asimetría de las fuerzas de contacto en la rodilla, ni lo hace correr a mayores velocidades. Hasta la fecha, no se han publicado estrategias de reentrenamiento efectivas para abordar la subcarga de la rodilla durante la carrera en individuos post-ACLR.
El aumento de la longitud de zancada al correr incrementa la excursión angular de la rodilla, la velocidad angular y el ángulo de flexión máxima de la rodilla, mientras aumenta la potencia excéntrica de la rodilla y el momento extensor máximo de la rodilla en corredores sanos y no lesionados. Anecdóticamente, hemos tenido éxito en aumentar la carga en la articulación de la rodilla en atletas en recuperación de una ACLR proporcionando retroalimentación para reducir la tasa de pasos, es decir, aumentar la longitud de zancada, utilizando un reloj de carrera equipado con un acelerómetro integrado, como los modelos disponibles de Garmin™ (Olathe, KS, USA).
Estos relojes proporcionan retroalimentación en tiempo real sobre la cadencia de carrera y han sido validados previamente para este propósito. Los atletas reciben retroalimentación en tiempo real sobre su cadencia de carrera a lo largo de ocho sesiones de entrenamiento durante su programa estándar de retorno a correr. Las sesiones de reentrenamiento se pueden realizar en una pista de atletismo o en una cinta de correr, siempre que la superficie sea nivelada. Se le proporciona al atleta un rango de cadencia objetivo que es de un 5% a un 10% por debajo de su cadencia preferida durante estas sesiones de carrera. El reloj de carrera está configurado para proporcionar una alarma audible si la cadencia del atleta cae fuera del rango objetivo. Se necesita un ensayo clínico para determinar la efectividad de esta técnica de reentrenamiento de la marcha en una muestra más grande de atletas durante el proceso de retorno a correr post-ACLR.
CONCLUSIÓN
El proceso de retorno a correr después de una ACLR no ha recibido históricamente mucha atención. Hay poca evidencia con respecto a cuándo el atleta puede volver a correr o cómo prevenir o minimizar muchos de los patrones de movimiento comunes que se observan en los atletas post-ACLR. En general, el criterio más común para comenzar a correr después de una ACLR es a las 12 semanas postoperatorias, pero este criterio temporal parece inadecuado para cumplir con hitos clínicos potencialmente importantes, como la restauración de la fuerza de los cuádriceps a niveles recomendados.
Se alienta a los clínicos a trabajar para restaurar la simetría de la fuerza de los cuádriceps a al menos el 70% de la extremidad no involucrada, así como una restauración completa del rango de movimiento de extensión de la rodilla, el rango de movimiento de flexión de la rodilla dentro del 5% de la extremidad no afectada, la ausencia de derrame o solo un rastro mínimo de líquido, y un dolor ≤2/10 durante la carrera en una escala visual analógica. Sin embargo, estos criterios carecen de evidencia que respalde su uso, y se necesita más investigación. Existe evidencia preliminar que apoya un umbral del IKDC de 63/100 para determinar quién tendrá éxito en el retorno a correr post-ACLR, pero se necesita más investigación para validar este punto de corte.
Por último, los comportamientos de subcarga de la rodilla, caracterizados por una reducción de la cinemática y la cinética de la rodilla en la extremidad con ACLR, son comunes en los atletas post-ACLR durante la carrera. Existe evidencia preliminar que sugiere que una mayor subcarga de la rodilla está asociada con un mayor riesgo de osteoartritis de rodilla, pero se necesita más trabajo para establecer relaciones de causa y efecto. Finalmente, el reentrenamiento de la marcha utilizando una zancada más larga puede ser útil para los corredores que presentan grandes patrones de subcarga de la rodilla. En general, se necesita más investigación para proporcionar una mejor orientación para el atleta que regresa a correr post-ACLR.
“VOLVER A CORRER CON ÉXITO ES UN PASO FUNDAMENTAL EN LA REHABILITACIÓN DE LOS DEPORTISTAS TRAS UNA RECONSTRUCCIÓN DEL LCA.»