INTRODUCCIÓN
Después de cualquier lesión o cirugía de rodilla, es común experimentar una fase de reducción de actividad y desuso que conduce a la atrofia muscular, disminución de la fuerza y dolor anterior en la rodilla. Tras una lesión del ligamento cruzado anterior (LCA), los pacientes pueden experimentar una disminución del 20% al 33% en el volumen muscular del cuádriceps desde el momento de la lesión hasta tres semanas después de la reconstrucción del LCA (ACLR).
La disminución de la masa muscular y la fuerza puede ser una fuente de dolor, limitación funcional y disminución de la condición física. Estas debilidades musculares persistentes después de la cirugía pueden resultar en déficits funcionales que duran hasta tres años después de la operación. Los periodos de movilidad reducida antes y después de la cirugía, la isquemia vascular y la incapacidad de realizar entrenamiento de fuerza de alta carga en el período preoperatorio y en las primeras fases postoperatorias contribuyen a estas pérdidas iniciales.
Una gran cantidad de investigaciones después de la ACLR indican que una proporción significativa de pacientes no alcanza niveles adecuados de fuerza, función y rendimiento al momento de regresar al deporte (RTS). Aproximadamente el 35% de los atletas no logran volver a su nivel deportivo previo a la lesión y tienen un alto riesgo de sufrir una nueva lesión en los 24 meses posteriores a la RTS. La salud a largo plazo y el riesgo de futuras lesiones en la rodilla operada podrían reducirse si se cumplen los criterios de alta establecidos o se logra la simetría de fuerza.
Con el objetivo final de recuperar o incluso superar el nivel de rendimiento previo del paciente y protegerlo de futuras lesiones, el equipo de rehabilitación debe guiar al paciente a través de un extenso proceso de recuperación y diseñar intervenciones de manera experta. Estas intervenciones están dirigidas a corregir los déficits de fuerza y rendimiento funcional, enfocándose en los mecanismos subyacentes que causan la atrofia muscular y la activación neuromuscular deficiente.
DÉFICITS DE FUERZA
Los mecanismos exactos que conducen a la debilidad del cuádriceps no están del todo claros; sin embargo, se consideran los cambios neurológicos y morfológicos como los principales factores que contribuyen a la disminución de la fuerza de los extensores de la rodilla. Las siguientes secciones describen algunos de estos mecanismos y proponen posibles intervenciones para mejorar la función neuromuscular.
FACTORES NEUROLÓGICOS
Como consecuencia directa del trauma en la rodilla, algunos pacientes desarrollan deficiencias neuromusculares sustanciales en el músculo del cuádriceps, conocidas como inhibición muscular artrogénica (AMI). La inflamación, el dolor y el daño estructural que ocurren después de una lesión o cirugía de rodilla son los principales causantes de este proceso. Contribuyen a la alteración del sistema sensorial y la modificación de la retroalimentación propioceptiva de la articulación de la rodilla, lo que desencadena respuestas reflejas que resultan en una disminución de la excitabilidad de las neuronas motoras que inervan el cuádriceps y los isquiotibiales.
Además, las adaptaciones neuronales inmediatas dentro del sistema nervioso resultantes de una lesión de LCA pueden llevar a reducciones en la velocidad de conducción de las fibras musculares y la descarga espontánea de fibras, que son indicadores indirectos de fibras desinervadas en los grupos musculares que rodean la rodilla. Esta interrupción en las vías neuronales puede disminuir la capacidad del músculo para contraerse, lo que dificulta su activación durante el ejercicio y provoca la posterior debilidad.
Identificar y minimizar la AMI al inicio de la rehabilitación es vital para optimizar el desarrollo de la fuerza a lo largo del proceso de rehabilitación. Si no se aborda la AMI con intervenciones específicas, los pacientes pueden tener dificultades para realizar ejercicios de manera efectiva, lo que lleva a patrones de movimiento compensatorios y déficits de fuerza persistentes.
MORFOLOGÍA MUSCULAR
Factores morfológicos, como la composición de los tipos de fibras y la arquitectura muscular, influyen en el tamaño y la capacidad contráctil del músculo. En un estudio que investigaba los factores que determinan el par isométrico máximo de la rodilla, Trezise y col. encontraron que el tamaño del músculo (área de sección transversal del cuádriceps) y la longitud de las fibras musculares fueron los principales predictores, explicando aproximadamente el 50% y el 20% de la variabilidad, respectivamente.
Se ha reportado que los pacientes que se han sometido a una ACLR presentan una disminución en el volumen muscular y el área de sección transversal del cuádriceps. Se han observado reducciones selectivas en el área de sección transversal y la frecuencia de las fibras musculares de tipo IIA (rápidas oxidativas glicolíticas). Si bien estos cambios solo pueden explicar parcialmente la debilidad del cuádriceps observada después de la ACLR, es fundamental destacar estos hallazgos para mejorar nuestra comprensión del problema.
Es importante destacar que la atrofia muscular observada tras una lesión articular traumática, como la ruptura del LCA, difiere en sus causas subyacentes de la atrofia muscular que resulta del desuso. En casos de lesiones articulares traumáticas, los cambios neurológicos parecen desempeñar un papel significativo en la rápida reducción de la masa muscular. Debido a que la lesión conlleva una serie de factores que contribuyen a la atrofia muscular, los enfoques tradicionales de entrenamiento de fuerza pueden no ser efectivos si no se abordan primero los cambios neurológicos subyacentes. En su lugar, son necesarias intervenciones personalizadas más específicas y adaptadas a los déficits morfológicos y neurológicos individuales.
MODALIDADES DE TRATAMIENTO E INTERVENCIONES EN LAS PRIMERAS FASES
En las guías de práctica clínica de Aspetar sobre la rehabilitación después de la ACLR, se han propuesto una serie de modalidades para mejorar los resultados de fuerza y promover la activación muscular. A continuación, se cubre el aspecto práctico de la estimulación eléctrica neuromuscular (NMES), la biofeedback de electromiografía de superficie (EMG) y el entrenamiento con restricción de flujo sanguíneo (BFR).
ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA NEUROMUSCULAR (NMES)
La NMES es una modalidad terapéutica comúnmente utilizada para abordar la atrofia por desuso muscular después de la ACLR. Las intervenciones que utilizan NMES entre las 4 y 6 semanas posteriores a la ACLR han demostrado ayudar en la recuperación de la fuerza del cuádriceps y el rendimiento funcional, superando la rehabilitación sin NMES. Además, estudios recientes destacan las ventajas de iniciar la NMES de manera oportuna tras la lesión del LCA y la cirugía posterior, ya que mitiga eficazmente la atrofia muscular esquelética y la disfunción contráctil. Sin embargo, es importante señalar que otros estudios relacionados con la ACLR no han demostrado una ventaja significativa en la fuerza postoperatoria atribuida a las intervenciones con NMES implementadas dentro de parámetros temporales similares.
Se recomienda el uso de NMES a partir del segundo día posterior a la ACLR, a menos que esté contraindicado. Según la Guía de Práctica Clínica de Aspetar sobre Rehabilitación después de ACLR, se recomienda utilizar NMES junto con ejercicios funcionales activos, ya que proporciona mejores resultados en la restauración de la fuerza del cuádriceps y la simetría de fuerza en comparación con el uso de NMES solo.
Además, la literatura sugiere que el uso de NMES después de ACLR puede conducir a una reducción significativa de la hinchazón de la articulación de la rodilla durante la fase inicial de la rehabilitación y una reducción moderada en las fases intermedia y avanzada. Algunos ejemplos de ejercicios que utilizamos en Aspetar durante la fase inicial junto con NMES incluyen: cuádriceps isométrico en diferentes ángulos de flexión de la rodilla, contracción estática de cuádriceps, elevación de pierna recta, ejercicios isométricos de cadena cinética abierta en varios grados de extensión de rodilla y sentadillas isométricas contra la pared.
Estimulación neuromuscular eléctrica post ACLR. Fase de rehabilitación
Usos principales y eficacia de la NMES en los programas de re-entrenamiento
EMG BIOFEEDBACK
La electromiografía de superficie (EMG) es una modalidad valiosa utilizada tanto por clínicos como investigadores para investigar el movimiento humano. Su principal objetivo es obtener información sobre el complejo proceso mediante el cual el sistema nervioso controla nuestros movimientos, coordinando los patrones complejos de activación y desactivación muscular. Con la tecnología moderna, estos patrones de acción muscular pueden convertirse en señales visuales o auditivas que pueden ser observadas por los clínicos y utilizadas como retroalimentación para los pacientes.
Se ha demostrado que los pacientes con ACLR presentan un patrón de actividad muscular alterado durante tareas de salto y cambios de dirección, aunque sean capaces de regresar al deporte. Esto también se observa en tareas funcionales como correr, donde los pacientes con ACLR muestran alteraciones neuromusculares durante diferentes fases de la carrera, con una actividad reducida de los isquiotibiales mediales en la fase de apoyo. Se han encontrado señales EMG alteradas en relación con la extremidad contralateral y entre la primera ACLR y la ACLR secundaria. Estos cambios pueden tener implicaciones para el regreso al deporte, ya que el paciente desarrolla un mecanismo de protección a largo plazo para minimizar las cargas en la rodilla.
Dentro del alcance de la rehabilitación del ACL, las intervenciones con biofeedback de EMG tienen tres objetivos principales: abordar la hipoactividad muscular, la hiperactividad muscular y emplear un enfoque combinado centrado en el entrenamiento de la coordinación. Una mejora adicional en el aprendizaje motor se logra proporcionando retroalimentación visual externa del esfuerzo, mientras el atleta trabaja para determinar la estrategia más efectiva. Un método para mejorar el compromiso del cuádriceps consiste en instruir al paciente para que aumente la amplitud de EMG hasta alcanzar un umbral específico en la pantalla, mientras se alienta la relajación de los isquiotibiales manteniendo la actividad EMG por debajo de un marcador objetivo.
Si bien la evidencia que respalda la efectividad del biofeedback de EMG en la mejora de la extensión activa de la rodilla y la fuerza del cuádriceps es limitada, muestra un gran potencial. Se necesita más investigación para establecer recomendaciones precisas en la práctica clínica. Sin embargo, es importante tener en cuenta que el biofeedback de EMG es una intervención segura, de bajo costo y no invasiva. Puede integrarse sin problemas en los protocolos de rehabilitación estándar durante las sesiones regulares de activación y ejercicios de fortalecimiento o aprendizaje motor.
Recomendamos la implementación del biofeedback de EMG en cada sesión durante la fase inicial de la rehabilitación de la ACLR. Se debe hacer hincapié en la activación de los músculos inhibidos, mientras se aborda la hiperactividad muscular. Además, se puede utilizar retroalimentación en tiempo real durante tareas funcionales como la posición de pie/sentadilla con una sola pierna, enfocándose en los extensores o flexores de la rodilla. El objetivo de la intervención es que el paciente aumente su amplitud máxima de EMG en cada sesión.
Uso del feedback visual EMG para mejorar la activación del vasto medial y minimizar la actividad de los isquiotibiales durante la extensión isométrica de la rodilla.
ENTRENAMIENTO CON RESTRICCIÓN DEL FLUJO SANGUÍNEO (BFR)
El entrenamiento con restricción del flujo sanguíneo (BFR, por sus siglas en inglés) ha mostrado efectos beneficiosos al abordar la atrofia muscular después de la ACLR. El caso de uso principal es mejorar el crecimiento muscular, la fuerza muscular y los resultados clínicos generales. Durante el BFR, se coloca un manguito de presión proximalmente en la pierna del lado afectado. El manguito se infla a una presión determinada, lo que restringe el flujo sanguíneo arterial (la sangre oxigenada que fluye hacia el músculo) y minimiza el retorno venoso (la sangre desoxigenada que fluye desde el músculo), creando un entorno anaeróbico. Este entorno facilita el crecimiento muscular a través de una mayor señalización celular, mayor síntesis de proteínas y estimulación de la proliferación miogénica.
El BFR combinado con entrenamiento de resistencia de baja carga (20%-30% de la repetición máxima) ha mostrado mejores resultados en el aumento del volumen muscular y la fuerza después de la ACLR en comparación con el entrenamiento de resistencia de baja carga por sí solo, y resultados similares al entrenamiento de resistencia de alta carga. En la fase inicial después de la ACLR, donde el paciente puede estar limitado en su capacidad de soportar carga debido a restricciones con el rango de movimiento, el peso corporal, y/o la hinchazón y el dolor, el entrenamiento tradicional de fuerza pesada puede no ser factible. El BFR puede ofrecer una solución eficaz para lograr algunas de las mismas respuestas que el entrenamiento progresivo de fuerza pesada mientras se minimiza la carga mecánica sobre la articulación de la rodilla.
En la literatura existente, hay una considerable variabilidad en cuanto a la frecuencia, el volumen, el ancho del manguito y la presión de oclusión del miembro (LOP, por sus siglas en inglés) del entrenamiento con BFR. Una revisión extensa de las metodologías recomendaba el BFR con una frecuencia de 2-3 sesiones por semana cuando las intervenciones duran más de tres semanas o de 1-2 sesiones por día cuando duran menos de tres semanas. Al aplicar el BFR, se busca un porcentaje submáximo (40%-80%) del total de LOP. Este método permite una progresión adecuada de la presión, similar al entrenamiento progresivo de resistencia. Un LOP comúnmente utilizado como punto de partida suele estar por encima de 200 mmHg, y desde ese punto la presión se reduce gradualmente para lograr una oclusión del 40%-80%. El BFR es un método para facilitar que el músculo llegue a la fatiga o “buscar el bombeo muscular”, lo cual puede lograrse eficazmente en varios niveles de porcentaje de LOP. Se ha sugerido que los LOP personalizados son más eficientes para lograr resultados clínicos óptimos de manera más segura.
Nuestras recomendaciones son comenzar con BFR lo antes posible después de la ACLR, con un mínimo de 2 a 3 veces por semana durante un bloque de 8 a 14 semanas. Nuestro protocolo para músculos aislados consiste en 4 series de 30-15-15-15 repeticiones (20-30% de 1RM) apuntando a un LOP del 80%, si es posible. Otra forma práctica de aplicar BFR es usarlo durante ejercicios de calentamiento/cardio, como bicicleta elíptica, caminar o andar en bicicleta. En el ciclismo, alentamos a nuestros pacientes a mantener un ritmo de 90-100 RPM. Además, el BFR también podría utilizarse para apuntar a grupos musculares deseados o como un “finalizador” de la sesión para estresar las fibras musculares que pueden no haber sido estresadas lo suficiente durante la sesión de entrenamiento.
Al aplicar BFR, se deben tomar ciertas precauciones en cuenta, ya que la mayoría de los estudios tienen estrictos criterios de inclusión/exclusión, lo que deja datos limitados sobre individuos con comorbilidades que se observan con frecuencia en las clínicas de rehabilitación. El dolor muscular de aparición tardía (DOMS, por sus siglas en inglés) es uno de los síntomas más reportados después de BFR, y es lo que buscamos en los músculos objetivo. El entumecimiento es otro síntoma comúnmente reportado después del BFR, probablemente debido a presiones de torniquete inadecuadamente altas, lo que resulta en la compresión del nervio periférico. Por lo tanto, la selección y aplicación adecuada del manguito (tamaño, sitio, presión) es esencial para prevenir la irritación del nervio periférico. Se sugiere un enfoque de «semáforo» para evaluar la elegibilidad del paciente para el BFR.
BFR durante el ejercicio de extensión de rodilla
CASOS CLÍNICOS
Caso 1
Un jugador de fútbol de 25 años presentó dolor anterior de rodilla y debilidad severa del cuádriceps tres meses después de la ACLR y reparación de la rótula. El paciente no pudo seguir la rutina de rehabilitación regular debido a que los ejercicios destinados a fortalecer los músculos causaban dolor, lo que generaba miedo al movimiento.
Durante la prueba de fuerza de extensión isométrica de rodilla, se encontró una asimetría del 50% en la fuerza de los músculos extensores de la rodilla. Además, el paciente exhibió un patrón de movimiento compensatorio durante una sentadilla con ambas piernas, con una fuerza de reacción del suelo un 30% mayor en el lado no lesionado. También tuvo dificultades para agacharse más allá de los 60 grados de flexión de rodilla durante la sentadilla con una pierna y mostró un 40% más de fuerza de impacto durante una prueba de descenso de escalón, lo que indicaba una falta de control excéntrico durante la tarea.
Para la evaluación inicial, se colocaron sensores EMG sobre el vasto medial (VMO), vasto lateral (VL) y recto femoral (RF) y se le pidió al paciente que realizara ejercicios regulares, como elevaciones de pierna recta, sentadillas con ambas piernas y contracciones isométricas en varios ángulos de flexión de la rodilla. Se observó una activación significativamente reducida del músculo VMO durante la prueba.
Nuestro equipo utilizó indicaciones de biofeedback de EMG para mejorar la actividad del VMO y mejorar la relación de activación VMO/VL. Debido a los beneficios del aprendizaje motor del biofeedback de EMG, en la sesión inicial se observaron mejoras notables y el paciente logró activar su VMO durante ejercicios que previamente mostraban poca o ninguna activación durante la prueba.
Después de la evaluación inicial, integramos el biofeedback de EMG en las sesiones de rehabilitación del paciente, con un enfoque principal en mejorar la activación del cuádriceps, particularmente enfatizando el VMO. Además del EMG, el paciente comenzó cada sesión con NMES para facilitar la activación del cuádriceps, seguido de 10 minutos de bicicleta utilizando BFR. Durante la sesión, se agregó el protocolo de extensión de pierna con BFR, que consistía en 30-15-15-15 repeticiones. Durante un período de dos semanas, compuesto por seis sesiones, el paciente experimentó una notable reducción del dolor y pudo realizar ejercicios de fortalecimiento del cuádriceps en cadena abierta y ejercicios compuestos sin síntomas, lo que facilitó la oportunidad de aumentar el estímulo de entrenamiento de fuerza y adaptación. También informó una sensación mucho mejorada de la actividad del cuádriceps y esfuerzo muscular, con patrones de activación observables normalizados en comparación con la extremidad contralateral. Estas sesiones parecieron infundir en el paciente una sensación de empoderamiento y confianza, lo que finalmente le permitió alcanzar los criterios de fuerza y funcionales necesarios para progresar a la fase avanzada de su programa de rehabilitación.
Caso 2
Un jugador profesional de fútbol de 28 años, tres meses después de la ACLR (injerto de isquiotibiales), experimentaba una dificultad significativa para activar los isquiotibiales mediales durante su rehabilitación. El atleta enfrentaba un desafío, ya que su rehabilitación se veía obstaculizada por un dolor y debilidad persistentes en los isquiotibiales mediales, lo que dificultaba la ejecución de ejercicios de fortalecimiento convencionales y el entrenamiento funcional. Mostró un aparente comportamiento de evitación durante la prueba de fuerza de los isquiotibiales, exhibiendo un déficit de fuerza del 45% en comparación con la extremidad no lesionada.
Reconociendo la necesidad de una evaluación e intervención más exhaustivas, el atleta fue llevado a nuestro Laboratorio Especializado de Evaluación y Análisis del Movimiento (AMAL). Aquí, utilizamos un sistema avanzado de EMG, que proporcionó retroalimentación sobre la co-contracción y los patrones de activación de los músculos de la extremidad inferior. Esta evaluación reveló una actividad EMG significativamente reducida en los isquiotibiales mediales y ayudó a identificar patrones y ejercicios que específicamente mejoraban la activación de los isquiotibiales mediales, disminuían la hiperactividad de los isquiotibiales laterales y promovían el proceso de aprendizaje de control motor del paciente. Sorprendentemente, después de una sola sesión, el atleta demostró la capacidad de retener y aplicar los patrones de activación mejorados. Volviendo a la clínica, su programa de rehabilitación involucraba un dispositivo portátil de EMG de 2 canales, utilizado diariamente, que incorporaba ejercicios y «juegos» para promover la activación muscular.
Junto con los avances en EMG, integramos las intervenciones de NMES y BFR siguiendo los protocolos de Aspetar. El NMES proporcionaba estimulación directa a los músculos isquiotibiales, promoviendo un aumento en la activación muscular junto con ejercicios activos. El BFR, ejecutado según el protocolo de Aspetar, se introdujo durante ejercicios de resistencia de baja intensidad e isométricos. Esta integración indujo hipertrofia muscular y ganancias de fuerza a intensidades de ejercicio reducidas, como lo demuestra el incremento en el bombeo muscular y el estrés metabólico.
Durante un bloque cuidadosamente planificado de seis semanas, el atleta hizo avances significativos en su rehabilitación. La combinación de la tecnología avanzada de EMG, y los protocolos de NMES y BFR ayudaron al paciente a aumentar la actividad de los isquiotibiales mediales y a reducir su déficit de fuerza al 20%. El atleta informó una reducción significativa del dolor y una renovada confianza en la capacidad de sus isquiotibiales, un avance crítico para los movimientos dinámicos y explosivos integrales en el fútbol.
Este caso ejemplifica el enfoque intrincado y multidimensional necesario para una rehabilitación integral post-ACLR. La atención centrada más allá de la habitual importancia en el cuádriceps revela una vía completa tanto para los atletas como para los clínicos que navegan por el complejo panorama de la rehabilitación post-ACLR.
RESUMEN
El uso de modalidades como NMES, EMG y BFR presenta vías prometedoras para mejorar la función muscular de la rodilla tras una ACLR. Durante las etapas iniciales de la rehabilitación, el NMES puede minimizar la atrofia muscular y la disfunción contráctil. El EMG proporciona una valiosa retroalimentación bioeléctrica que permite a los pacientes adquirir habilidades esenciales de control muscular y mejorar la participación del cuádriceps. El BFR ofrece una solución para promover el crecimiento muscular, especialmente en escenarios donde la carga de la rodilla está comprometida debido a restricciones de rango de movimiento o limitaciones de soporte de peso, o cuando la activación muscular está obstaculizada por la AMI.
Al adoptar estas modalidades, la función muscular (en particular del cuádriceps e isquiotibiales) puede optimizarse en las primeras etapas de la rehabilitación, sentando una sólida plataforma para progresar hacia estrategias de entrenamiento de fuerza más tradicionales en las fases posteriores, optimizando la función de la rodilla y logrando una recuperación exitosa tras la ACLR.
Recomendaciones prácticas
